Trwała i całkowita niezdolność do pracy jako przesłanka ochrony ubezpieczeniowej a polisy bancassurance

W większości analizowanych spraw przesłankami do zaistnienia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu całkowitej i trwałej niezdolności do pracy są:

•  trwały i nieodwracalny charakter inwalidztwa osoby ubezpieczonej potwierdzony orzeczeniem lekarskim ZUS / KRUS;
• wystąpienie nieszczęśliwego wypadku najczęściej definiowanego w umowie ubezpieczenia, jako przejaw oddziaływania na organizm człowieka nagłego czynnika pochodzącego z zewnątrz jego organizmu, powodującego trwałe następstwa o podłożu zdrowotnym. W ten sposób ubezpieczyciele wyłączają, w większości przypadków umów ubezpieczeń, z ochrony ubezpieczeniowej niezdolność do pracy powstałą z przyczyn naturalnych, np. chorób przewlekłych;
• trwała niezdolność do świadczenia pracy potwierdzona przyznaniem przez ZUS / KRUS prawa do renty stałej. Powyższy wymóg nie uwzględnia w ogóle praktyki orzeczniczej ZUS i KRUS, wskazującej na orzekanie całkowitej niezdolności do pracy z prawem do renty okresowej, a nie stałej, z jednoczesnym wyznaczaniem badania „kontrolnego" co 5 lat[2];
• całkowita niezdolność do pracy, rozumiana także często jako inwalidztwo całkowite, definiowana w większości o.w.u. stosowanych w praktyce ubezpieczeniowej, jako niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej w dowolnym zawodzie oraz do samodzielnej egzystencji. Jeśli więc powstałe u osoby ubezpieczonej inwalidztwo nie będzie wykluczać w 100% możliwości wykonywania prac lekkich, wówczas w myśl ogólnych warunków ubezpieczenia, inwalidztwo całkowite nie będzie mieć miejsca, a więc ochrona ubezpieczeniowa w takim przypadku będzie wyłączona.

Częstokroć ww. przesłanki są jeszcze dodatkowo obwarowane kolejnymi przesłankami (warunkami), mającymi na celu zaostrzenie kryteriów przyznania świadczenia, np.:

• utrzymywania się w okresie odpowiedzialności dłużej niż 180 dni;
• całkowitej i  trwałej niezdolności;
• długotrwałej opieki innej osoby przez okres oznaczony w umowie.

Poniżej, aby szerzej zobrazować sposób postępowania ubezpieczycieli w omawianym zakresie prezentujemy przykłady odmownego rozpatrzenia roszczeń z tytułu trwałej i całkowitej niezdolności do pracy:

1. W jednej ze spraw będących przedmiotem postępowania skargowego Rzecznika Ubezpieczonych dotyczącej odmowy spełnienia świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia na wypadek trwałej i całkowitej niezdolności do pracy, ubezpieczyciel wskazywał, iż zgodnie z treścią zawartej umowy, trwała niezdolność do świadczenia pracy powinna była być potwierdzona przyznaniem przez ZUS prawa do renty stałej.

Tymczasem ubezpieczony został uznany całkowicie niezdolnym do pracy okresowo, tj. do dnia 31.01.2014 r. kiedy to miało mieć miejsce następne orzekanie ZUS w tej sprawie. Skutkiem tego stanu rzeczy ubezpieczyciel odmówił spełnienia świadczenia ubezpieczeniowego.

Natomiast ubezpieczony zarzucił ubezpieczycielowi, iż warunki umowy ubezpieczenia nie przystają do praktyki orzeczniczej ZUS, gdyż orzeczenie komisji lekarskiej ZUS nie ma postaci jednorazowej lecz odbywa się cyklicznie - co pięć lat.  Stąd też ubezpieczony, chociaż jego stan zdrowia stanowił o niezdolności do wykonywania pracy, to z uwagi iż nie posiadał decyzji z ZUS o przyznaniu renty stałej, nie mógł otrzymać świadczenia ubezpieczeniowego.

2. W kolejnej sprawie będącej w zainteresowaniu Rzecznika, ubezpieczyciel uważał, że powstały u ubezpieczonego rozstrój zdrowia nie był kwalifikowany, w myśl zawartej umowy ubezpieczenia, jako całkowita i trwała niezdolność do wykonywania pracy zarobkowej. Zgodnie zaś z treścią umowy ubezpieczenia, przez niezdolność do pracy zarobkowej rozumiano „trwałą i nieodwracalną niezdolność ubezpieczonego do wykonywania jakiejkolwiek działalności zarobkowej".

Jednocześnie, na użytek danej umowy ubezpieczenia, ubezpieczyciel zawęził zakres znaczeniowy pojęcia osoby niezdolnej do pracy, wiążąc jej status z prawem do renty stałej przyznawany przez organ rentowy. W ten też sposób ubezpieczyciel ograniczył zakres ochrony ubezpieczeniowej jedynie do przypadków całkowitej niezdolności osoby ubezpieczonej do podejmowania jakiejkolwiek działalności gospodarczej i wykonywania jakiejkolwiek pracy przynoszącej dochód lub wynagrodzenie.