Trwała i całkowita niezdolność do pracy jako przesłanka ochrony ubezpieczeniowej a polisy bancassurance

3. W ogólnych warunkach ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy jeden z ubezpieczycieli działających na polskim rynku ubezpieczeń zastosował następujący przykład ograniczenia zakresu ochrony ubezpieczeniowej odnoszącej się do ryzyka niezdolności do wykonywania pracy.

Zgodnie z treścią umowy ubezpieczenia, niezdolność do pracy zarobkowej to: „stan niesprawności spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem uniemożliwiający ubezpieczonemu wykonywanie jakiejkolwiek pracy, podejmowanie jakiejkolwiek działalności przynoszącej dochód lub wynagrodzenie oraz, ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji wymagającej stałej, lub długotrwałej opieki innej osoby, trwający przez okres co najmniej 6 miesięcy od daty wypadku, potwierdzony stosownym orzeczeniem lekarza ZUS / KRUS".

Zastosowana definicja w praktyce wprowadza więc bardzo ograniczony zakres ochrony ubezpieczeniowej oznaczający trwałą i całkowitą niezdolność ubezpieczonego do świadczenia jakiejkolwiek pracy na podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej, wykonywania wolnego zawodu lub do prowadzenia działalności gospodarczej. Dodatkowo ubezpieczyciel ograniczył zakres udzielanej ochrony poprzez wprowadzenie minimalnego okresu nieprzerwanego trwania niezdolności do pracy - co najmniej 6 miesięcy, po którym świadczenie zostaje przyznane.

4. W kolejnej sprawie przyczyną odmowy spełnienia świadczenia z tytułu całkowitej niezdolności do zarobkowania był fakt, iż ubezpieczony nie przedstawił ubezpieczycielowi orzeczenia lekarza orzecznika ZUS o całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji trwającej przez minimum 24 miesiące.

Taki wymóg wynikał z ogólnych warunków ubezpieczenia, który przewidywał, że do wypłaty świadczenia z tytułu całkowitej niezdolności do pracy niezbędne jest przedstawienie ww. orzeczenia, które w myśl zapisów ogólnych warunków ubezpieczenia należy rozumieć jako „Prawomocne orzeczenie wydane przez właściwego lekarza orzecznika lub lekarza rzeczoznawcę, właściwą komisję lekarską lub prawomocny wyrok sądu, wydane na podstawie właściwych przepisów prawa polskiego o emeryturach i rentach, stwierdzające całkowitą niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji na okres minimum 24 miesięcy".

Wobec takiego sformułowania ogólnych warunków ubezpieczenia należało stwierdzić, że istotnie przedstawione przez ubezpieczonego dokumenty nie dawały podstawy do wypłaty świadczenia z tytułu całkowitej niezdolności do pracy, albowiem żeby mogło być one wypłacone musiałyby zostać spełnione łącznie wszystkie ww. przesłanki definicji umownej.

Jednakże stanowisko ubezpieczyciela budziło duże wątpliwości, zwłaszcza w kontekście poddania umowy ubezpieczenia na życie, należącej do kategorii umów cywilnoprawnych, regulacji przepisów ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, która to ustawa reguluje stosunki o charakterze administracyjnym między osobami podlegającymi ubezpieczeniom społecznym a organami państwa.

Już więc choćby z uwagi na to stosowanie powyższej regulacji do umowy ubezpieczenia na życie uznać należało za nieuzasadnione. Wyłączenie stosowania tego aktu prawnego do oceny umów prawa cywilnego jest zresztą w ocenie Rzecznika Ubezpieczonych zasadne nie tylko przez wzgląd na jego umiejscowienie w systemie prawa publicznego, ale również z uwagi na fakt, iż delegację do rozstrzygania na  jego podstawie o uprawnieniach osób podlegających ubezpieczeniom  społecznym (a więc również o tym, czy spełniają one przesłanki do uznania za osobę  całkowicie lub częściowo niezdolną do pracy) ustawa ta przyznaje wyłącznie enumeratywnie tam wymienionym organom Państwa, nie zaś towarzystwom ubezpieczeń będącym podmiotami prawa prywatnego.

Jak wynika z powyżej przedstawionych przykładów, stworzenie dla potrzeb umowy ubezpieczenia własnych definicji trwałej i całkowitej niezdolności do pracy jest celowym zabiegiem ubezpieczycieli, służącym precyzyjnemu określeniu, a de facto daleko idącemu zawężeniu zakresu udzielanej przez nich ochrony ubezpieczeniowej. W ten sposób ubezpieczyciele na ogół ograniczają zakres odpowiedzialności do przypadku niemożności wykonywania jakiejkolwiek pracy, zawodu, działalności teraz i w przyszłości nadto często spowodowanej tylko nieszczęśliwym wypadkiem.

Zdaniem Rzecznika Ubezpieczonych działanie takie chociaż nie narusza obowiązującego prawa to jednak rodzi pytanie o sens i celowość oferowania i zawierania umów ubezpieczeń o tak niewielkim, można by wręcz rzec niemal „pustym", zakresie ochrony.

W ocenie Rzecznika Ubezpieczonych powyżej przedstawiona praktyka  narusza w sposób oczywisty zasadę realności ochrony ubezpieczeniowej[3], wedle której ubezpieczyciel przy konstruowaniu wzorca umownego powinien dążyć do eliminowania z warunków ubezpieczenia postanowień przewidujących utratę prawa do świadczenia ubezpieczeniowego, kierując się przede wszystkim kryterium użyteczności społecznej umowy ubezpieczenia na życie.

Na zakończenie, zapraszamy również do zapoznania się z bazą orzecznictwa - BAZA ORZECZNICTWA. Ponadto w kontaktach z zakładami ubezpieczeń sugerujemy korzystanie z bazy wzorów pism - BAZA WZORÓW - , które pomogą sprawniej rozwiązywać powstałe spory.

Dodatkowo, jeżeli chcecie Państwo rozszerzyć swoją wiedzę i uzyskać szerszy zakres informacji na omawiany powyżej temat zapraszamy również do zapoznania się z następującymi opracowaniami i treściami:

- Barbara Więckowska - Inwalidztwo w ujęciu medycznym i ubezpieczeniowym

- Ubezpieczenia kredytów - informacje

W przypadku, gdyby Państwa problemy wymagały szerszego wyjaśnienia zapraszamy do skorzystania z porad ekspertów udzielanych podczas dyżurów telefonicznych. Dyżury te odbywają się od poniedziałku do piątku pod numerem telefonu: 22 333-73-28 w godzinach 8.00 - 16.00 oraz 17.00 - 19.00. 

Opracowanie przygotował Cezary Orłowski, główny specjalista w Biurze Rzecznika Ubezpieczonych

Źródło: portal Rzecznika Ubezpieczonych

[1] Komentarz do ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz.U.64.16.93), (w:) A. Kidyba (red.), A. Olejniczak, A. Pyrzyńska, T. Sokołowski, Z. Gawlik, A. Janiak, G. Kozieł, Kodeks cywilny. Komentarz. Tom III. Zobowiązania - część ogólna, LEX, 2010, s. 107.

[2] Wyrok Sądu Najwyższego w sprawie o sygn. III UK 19/09. Prawo do renty zależy od stopnia niezdolności do pracy (art. 12, art. 57 § 1 pkt 1 ustawy z 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych). Dwa są zatem parametry niezdolności do pracy, pierwszy to jej stopień i drugi to jej czasookres. Trwała / czasowa / stała / okresowa.

[3] W. Warkałło, Prawo Ubezpieczeniowe, Wydawnictwa Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa 1968, s. 16.